Οι δυσκολίες του Ελληνα θεραπευτή συμπεριφοράς

 πρόληψη και θεραπεία της ψυχικής αρρώστιας
 Ψυχοθεραπεία Συμπεριφορά


Ψυχοθεραπεία είναι κατ’ άλλους η πρόληψη και θεραπεία της ψυχικής αρρώστιας, όπως αυτή ορίζεται από τις διεθνείς ταξινομήσεις (DSM, ICD) και κατ’ άλλους της ψυχής.




Γιάννης Κασβίκης




Επειδή μαθήματα περί ψυχής δεν διδάσκονται στις θετικές σχολές των Πανεπιστημίων, αυτοί που θεραπεύουν τις ψυχικές αρρώστιες είναι υπόλογοι των πράξεών τους στην βάση της εμπειρικής τεκμηρίωσης, ενώ όσοι ασχολούνται με την ψυχή μπορούν να έχουν μια υποκειμενική θεώρηση, σαν αυτήν που συναντούμε στις καλές τέχνες, την θρησκεία και την φιλοσοφία. Η ψυχοθεραπεία συμπεριφοράς, πρώτη ανάμεσα στις άλλες ψυχοθεραπευτικές σχολές, ασπάστηκε την επιστημολογική προσέγγιση και έτσι οφείλει να έχει καλά περιγεγραμμένους στόχους, στην βάση των οποίων οι συνεργαζόμενοι να μπορούν να κρίνουν για το επωφελές, βλαβερό ή αδιάφορο της άσκησής της.
Η ψυχική αρρώστια δημιουργείται και συντηρείται από βιο-ψυχο-κοινωνικούς παράγοντες, κοντολογίς από την φύση (εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον) και την μάθηση. Ο βαθμός συμμετοχής της φύσης και της μάθησης στην έκφραση της ψυχικής αρρώστιας ποικίλλει. Όσο περισσότερο καθοριστικός είναι ο ρόλος της φύσης, τόσο πιο περιφερικό ρόλο έχει η ψυχοθεραπεία στην αντιμετώπισή της και τανάπαλιν. Οι απεικονιστικές και γενετικές σύγχρονες δυνατότητες, μας δίνουν την χαρά να βλέπουμε προσαρμοστικές βιολογικές αλλαγές ως αποτέλεσμα μαθησιακών προσαρμοστικών αλλαγών.
Στο σχήμα 1 συνοψίζονται οι δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης ανάλογα με την σχετική συμμετοχή των δύο παραγόντων.

Σχήμα 1

ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ

Γονιδιακή διόρθωση Πρωτεϊνικά μεταφρασμένες γενετικές πληροφορίες
Χειρουργικός Διόρθωση ανατομικού υποστρώματος
Φαρμακολογικός Διόρθωση λειτουργικού υποστρώματος
Φαρμακολογικός Διόρθωση και εξέλιξη (προσαρμογή)
+ Ψυχοθεραπευτικός του λειτουργικού υποστρώματος
Ψυχοθεραπευτικός Εξέλιξη (προσαρμογή) λειτουργικού υποστρώματος

Οι Διαταραχές Παθολογικού Άγχους (ΔΠΑ) και οι Διαταραχές Παρορμήσεων (ΔΠ) χαρακτηρίζονται σαν «λειτουργικές» αρρώστιες, χωρίς δηλαδή γνωστές βλάβες στο γενετικό ή ανατομικό βιολογικό υπόστρωμα. Η μαθησιακή εξήγηση των παραπάνω αρρωστιών, υποδεικνύει λάθη χειρισμών από την μεριά των ασθενών που ευθύνονται για την εγκατάσταση και την συντήρησή τους. Οι νοσογόνες αυτές πρακτικές στοχεύουν στην ικανοποίηση πανανθρώπινων συναισθηματικών αναγκών (μείωση της ανασφάλειας και του άγχους, αύξηση της ηδονής) αλλά στηρίζονται σε λανθασμένες συναισθηματικές και γνωσιακές εκτιμήσεις και πρακτικές.
Ο εγκλωβισμός σε συναισθηματικά λάθη απορροφά ενέργεια, εις βάρος της εξέλιξης και σταδιακά μετατρέπεται σε τρόπο ζωής. Η επαγγελματική άσκησης της Ψυχοθεραπείας Συμπεριφοράς (ΨΣ) ευελπιστεί να προσφέρει βοήθεια στην επίλυση των συναισθηματικών λαθών και την εγκατάσταση λειτουργικών (προσαρμοστικών) συμπεριφορών για την ανεμπόδιστη μετέπειτα εξέλιξη, ενώ είναι διαφορετική από την τροποποίηση της συμπεριφοράς. Η τροποποίηση της συμπεριφοράς έχει καθοριστική σημασία στην συντήρηση της υγείας και την πρόληψη υποτροπής μετά την θεραπεία, ακόμη και σε βιολογικά κυρίως καθοριζόμενες αρρώστιες (π.χ. Σχιζοφρένια) και στοχεύει σε μία, από τις πολλές, δυσ-προσαρμοστικές παραμέτρους της συμπεριφοράς, δεν ταυτίζεται όμως με την ψυχοθεραπεία που φιλοδοξεί να αποκαταστήσει την αυτονομία και αυτοδιαχείριση του πάσχοντα.
Η μαθησιακή διαδικασία που απαιτείται, για την επίλυση των συναισθηματικών λαθών και την συντήρηση της υγείας, είναι βιωματική και σε αυτό συγκλίνουν η κοινή λογική (δεν μπορεί κανείς να μάθει να κολυμπάει ή να οδηγεί με υπνοπαιδεία ή συζητήσεις) και οι περισσότερες ψυχοθεραπευτικές σχολές. Στην ΨΣ όχι μόνον οφείλει η ψυχοθεραπεία να μην εξαντλείται στην συνεδρία, αλλά η συνεδρία οφείλει να είναι η συμβουλευτική, στρατηγική και ενισχυτική αναφορά της αυτο-εκπαιδευτικής πράξης, της απαραίτητης για την βιωματική μάθηση. Η συστηματική εξάσκηση και η συνεργασιμότητα του πελάτη ανάμεσα στις πρώτες 3 συνεδρίες μπορεί να προβλέπει το μεγαλύτερο μέρος της μεταβλητότητας της βελτίωσης στις Διαταραχές Παθολογικού Άγχους στην ΨΣ.


Η γυναίκα του Καίσαρα δεν φτάνει να είναι τίμια, πρέπει και να φαίνεται.



Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως, τόσο στην χώρα μας όσο και αλλού, η κύρια πηγή τροφοδότησης της φαντασίας των ανθρώπων για το τι είναι ψυχοθεραπεία είναι η φιλολογία και ο κινηματογράφος, άρα η εικόνα του Έλληνα ψυχίατρου με το μουσάκι και τα τίκ, η ταύτιση της ψυχοθεραπείας με την ψυχανάλυση αλλά κυρίως το μακρόχρονο και αναποτελεσματικό της όλης διαδικασίας είναι παράγοντες που συνδράμουν στην παγίωση του στίγματος των ψυχιάτρων και των ψυχοθεραπευτών και της αναξιόπιστης εικόνας τους στους συναδέλφους επαγγελματίες της υγείας. Είναι γνωστό το Αμερικανικό ευφυολόγημα πως «αν δεν τα καταφέρνει κανείς στην Ιατρική γίνεται ψυχίατρος» που ίσως αναφέρεται στις νεφελώδεις, υποκειμενικές και αναποτελεσματικές προσεγγίσεις που εμπεριέχονται στις ψυχοθεραπευτικές πρακτικές και έχουν κοστίσει στην αξιοπιστία των ψυχο-σχετικών επιστημών ενώ επιτρέπουν τον υπερτονισμό των ψυχοφαρμακολογικών προσεγγίσεων, ως περισσότερο εμπειρικά κατοχυρωμένων.
Επίκαιρη είναι μια πρόσφατη πρόταση του Kendal για την απεμπλοκή από την ονοματολογία των εκατοντάδων «ψυχοθεραπειών» και τον αδρό τους διαχωρισμό σε εμπειρικά και μη-εμπειρικά κατοχυρωμένες. Η υλοποίηση της πρότασης αυτής, θα μετέφερε κάθε φορά την επιστημονική ευθύνη στο συγκεκριμένο πνευματικό προϊόν και θα αφαιρούσε την δυνατότητα συγκάλυψης από γενικόλογες δοξασίες, της οικονομικής εκμετάλλευσης των «πνευματικών δικαιωμάτων» και της άσκησης εξουσίας.


ΠΙΘΑΝΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΗΣ ΨΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ



Το κόστος περίθαλψης μαζί με την αύξηση της επιβίωσης και την όξυνση των κοινωνικών αντιθέσεων έχει γίνει μία από τις καθοριστικές παραμέτρους οικονομικής ευστάθειας μίας κοινωνίας. Υποστηρίχτηκε πως αν αντιμετωπίζονταν αποτελεσματικά οι Διαταραχές Άγχους στην Αγγλία, όπου η δυνατότητα παροχής ΨΣ είναι δυσανάλογα μεγαλύτερη από ότι στην χώρα μας, θα απάλλασσαν την δημόσια περίθαλψη από το ένα τρίτο του οικονομικού της βάρους (Croft & Jenkins, 1985).
Στην Αμερική όπου η εξέταση του κόστους και της ωφελείας των ιατρικών παρεμβάσεων ελέγχεται από το σύστημα των ασφαλίσεων, καλύπτονται συνήθως, ανάμεσα σε δέκα έως δεκαπέντε συνεδρίες ΨΣ, στα ασφαλιστικά πακέτα. Στην Ελλάδα η ποιοτική και ποσοτική αξιολόγηση των ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων δεν απασχολεί κανέναν κρατικό φορέα, μια και οι ψυχοθεραπείες θεωρούνται ακόμη μια ακριβή πολυτέλεια ή επιστημονική καινοτομία. Υπάρχουν μόνον δύο δημόσιες Μονάδες Θεραπείας Συμπεριφοράς στην Αθήνα των 4 εκατομμυρίων, η επίπτωση των Διαταραχών Άγχους είναι από τις μεγαλύτερες στον κόσμο και το κόστος της δημόσιας περίθαλψης δεν έχει από πού να πρωτο-προστατευτεί, από τους γιατρούς, τους πολιτικούς ή τις φαρμακευτικές εταιρίες.
Πέρα από την περιρρέουσα κοινωνική πραγματικότητα, η ΨΣ έχει και εγγενή προβλήματα. Είναι γνωστό πως οι χώρες προέλευσης της Ψυχοφιλολογίας είναι κυρίαρχα οι αναπτυγμένες (Β. Ευρώπη και Β. Αμερική) με αποτέλεσμα τόσο τα ψυχομετρικά εργαλεία όσο και τα θεραπευτικά μοντέλα να εμφορούνται από Αγγλοσαξονική ορολογία και να είναι προσαρμοσμένα σε Δυτικού τύπου παραγωγικά συστήματα και αντιλήψεις (εξιδανίκευση της ατομικότητας-καταναλωτικό περιβάλλον). Όπως, όμως, τα ίδια νοήματα και συναισθήματα εκφράζονται με άλλες λέξεις, σε διαφορετικούς πολιτισμούς, έτσι και η εφαρμογή ενός ψυχοθεραπευτικού μοντέλου οφείλει να προσαρμοστεί και να συν-εξελιχθεί με το κοινωνικό γίγνεσθαι του τόπου όπου εφαρμόζεται. Το πρώτο λοιπόν εμπόδια είναι η μετάφραση-προσαρμογή και έλεγχος της αξιοπιστίας και εγκυρότητας των ψυχομετρικών εργαλείων (στην βάση των οποίων θα ελεγχθεί εμπειρικά η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης).
Ένα άλλο συχνό εμπόδιο στην άσκηση ψυχοθεραπείας είναι το μορφωτικό επίπεδο (π.χ. ικανότητα γραφής και ανάγνωσης). Η έκθεση των περιγραφών και οι προτάσεις χειρισμών των διαφόρων νοσολογικών ενοτήτων του παθολογικού άγχους, χρειάζεται να παίρνει υπ' όψην την τρέχουσα πραγματικότητα. Ο προσδιορισμός αυτού του "επιπέδου συνεννόησης" είναι δύσκολο να γίνει με οικουμενικά κατανοητούς όρους, μία και αφορά τόσο τους διεθνείς διανοούμενους όσο και τους απομονωμένους ψαράδες. Η ΨΣ, έχει αποδείξει την προσαρμοστικότητά και ευχρηστότητά της. Οι ικανότητες επιτυχούς μεταμόσχευσης του θεραπευτικού μοντέλου, υποδεικνύουν πως τα ενεργά συστατικά της ΨΣ είναι διαχρονικά και διαπολιτισμικά, όπως και η κοινή λογική, αυτό που αφορά όμως κάθε καλό θεραπευτή και υπόκειται σε τοπικούς και χρονικούς κανόνες, είναι η εμπλοκή του πελάτη και η προώθηση της θεραπείας. Δεν φτάνει να είναι καλή η παρέμβαση, πρέπει να φαίνεται και καλή για να επιτευχθεί η εμπλοκή και συνεργασία του πελάτη.
Ένα άλλο πρόβλημα εφαρμογής της ΨΣ στην Ελλάδα, είναι το ότι χρησιμοποιεί σπανίως φάρμακα. Η παρακολουθήσεις των υπό φαρμακευτική αγωγή επισκεπτών των δημοσίων εξωτερικών ιατρείων ψυχικής υγείας, γίνεται συνήθως όποτε πιθανολογείται η αλλαγή της κλινικής εικόνας, λόγω δράσεως των φαρμάκων, ως εάν τα μοναδικά σημαντικά γεγονότα, στην ζωή του πάσχοντα, ήσαν η τακτική λήψη των χαπιών. Η συνήθης τελετουργική κατάληξης κάθε ιατρικής επίσκεψης με την μεγάλη του θεράποντος σφραγίδα να επικρούετε στο συνταγολόγιο, λείπει πολύ συχνά από τις ΨΣ. Τουναντίον, αν τα φάρμακα χρησιμοποιούνται στα πλαίσια αποφυγής, συνηθισμένη είναι η παραίνεση για την διακοπή τους. Αν μάλιστα η επίσκεψης είναι ιδιωτική και ο πελάτης είναι υποχρεωμένος να καταβάλλει κάποια παχυλή αμοιβή, χωρίς ούτε ένα χαρτάκι να πάρει στα χέρια του φεύγοντας, η συνέχισης της συνεργασίας είναι επισφαλής.
Οι χρονίως πάσχοντες αναπτύσσουν μία διαίσθηση, μετά από την πολλαπλή τους εκμετάλλευση, που τους επιτρέπει να παραβλέπουν ελλείψεις όπως η παραπάνω. Αν η προηγουμένη τους εμπειρία ήταν άλλωστε επιτυχής, δεν θα ήταν ανάγκη να υποστούν την εν λόγω επίσκεψη. Εάν όμως πρόκειται είτε για νέους, είτε το χειρότερο, για υποστηριζόμενους οικονομικά και καθοδηγούμενους από άλλους πελάτες, οι έχοντες τη ευθύνη (η μαμά συνήθως) και να ήθελε δεν θα μπορούσε, για ευνόητους ηθικούς λόγους, να διακινδυνεύσει τόσο ρηξικέλευθους νεωτερισμούς και τότε ο κίνδυνος αμετάκλητης αποχώρησης του πελάτη είναι υπαρκτός.
Ο ρόλος του πελάτη και οι προσδοκίες του να έχει η συνεδρία παρόμοια αποτελέσματα με την χρήση κάποιου ηρεμιστικού χαπιού, είναι άλλο ένα εμπόδιο που χρειάζεται να ξεπεραστεί. Ένας τυραννισμένος επί χρόνια, άνθρωπος, που κατέβαλε το τίμημα που του ζητήθηκε από τον γιατρό, πολύ φυσικά περιμένει να κουλουριαστεί στην ζέστη της αυθεντίας του και να τεθεί υπό την καθοδήγησή του, έτσι ώστε να τον απαλλάξει ο θεράπων από τα προβλήματά του, για αυτό τον λόγο άλλωστε τον επισκέφτηκε. Η μεγαλύτερη παραχώρηση που μπορεί, κάποιος φωτισμένος από το εξωτερικό, να κάνει, είναι να συμμετέχει και αυτός ξεκουράζοντας το κορμί του σε ένα αναπαυτικό ντιβάνι, φλυαρώντας για τα παιδικά του χρόνια και ηρεμώντας επί τρία τέταρτα της ώρας, τρεις φορές την εβδομάδα επί όσα χρόνια αντέχει οικονομικά και νοητικά να ακούει τα λόγια του. Όμως ούτε αυτό το στοιχειώδες ανθρώπινο δικαίωμα δίνει η ΨΣ.
Από τις πρώτες (ανάλογα με τις αντιστάσεις του πελάτη και τις ανάγκες του θεραπευτή) συνεδρίες, εξηγούνται οι λόγοι που συντηρούν τα προβλήματα μπαίνουν οι θεραπευτικοί στόχοι και υπογράφεται ένα συμβόλαιο στο οποίο ούτε λίγο ούτε πολύ ζητείται από τον πελάτη να βγάλει το φίδι από την τρύπα. Σαν να μην έφτανε αυτό του ζητείται να συμμετέχει ακόμη και στην καθοδήγηση του θεραπευτή για την συνέχιση της θεραπείας, να κρατάει ημερολόγια και να κάνει επώδυνες και κοπιαστικές ασκήσεις. Η πρακτική αυτή συγκρούεται με α) την καταναλωτική μας εκπαίδευση και τον συνακόλουθο παθητικό ρόλο του ασθενούς και β) με την έλλειψη της έννοιας της πρόληψης στην συλλογιστική και την πρακτική μας. Ο συνηθισμένος Έλληνας ασθενής μας θα έχει υποθάλψει για χρόνια το πρόβλημά του, θα έχει εξαντλήσει τους παθητικούς δόκιμους και αδόκιμους τρόπους αντιμετώπισής του και όταν έχει πια εξαντληθεί από την δυστυχία και το κόστος της αναζήτησης της "μαγικής λύσης" στα πλαίσια της συγκεκαλυμμένης αποφυγής, της άγνοιας ή της εκμετάλλευσης, θα έλθει στραγγισμένος από ενέργεια κουράγιο και εμπιστοσύνη, κουβαλώντας τα δευτερογενή (ιατρικά και αυτοθεραπευτικά) λάθη που έχει ήδη συσσωρεύσει.
Ο χρόνος είναι ένα μείζων πρόβλημα. Για να εκπαιδευτεί κανείς στο να γίνει θεραπευτής του εαυτού του χρειάζεται προσωπική εργασία. Η ανακύκλωση όμως των συναισθηματικών λαθών είναι μία από της ακριβότερες και περισσότερο ενεργοβόρες πρακτικές, με αποτελέσματα την ενεργειακή και οικονομική πτωχεία των πασχόντων που εγκλωβίζονται βαθύτερα σε εξαντλητικούς φαύλους κύκλους. Όλα αυτά είναι φανερό ότι απέχουν πολύ από την κρατούσα αντίληψη ότι το απαραίτητο για να γίνεις καλά είναι να έχεις μια αρρώστια που θεραπεύεται και να πας σε έναν καλό γιατρό. 

Στον χρονικά και οικονομικά ασφυκτιούντα πελάτη μας χρειάζεται να εμπνεύσουμε την απλή λογική πως επαναλαμβάνοντας την ίδια συμπεριφορά, οι πιθανότητες είναι να επαναληφθούν τα ίδια (δυσπροσαρμοστικά) αποτελέσματα. Η φυσιολογική αρνητική αντίδραση κάποιου που: 1) μέσα στην δυστυχία του, και πληρώνει και του ζητάμε να δουλεύει από πάνω, 2) είναι Έλληνας/ίδα και του ζητείται να κρατάει ημερολόγια και να αφιερώνει χρόνο στον εαυτό του κάνοντας συστηματικά αγχογόνες ασκήσεις και άλλες όχι τόσο συνηθισμένες συμπεριφορές, πρέπει να είναι αναμενόμενη και επιχειρήματα χρειάζεται να είναι έτοιμα στο συρτάρι του θεράποντα.
Το κυριότερο φυσικά επιχείρημα παραμένει η αποτυχημένη εμπειρία του πελάτη σε προηγούμενες προσπάθειες. Δεν συναντούμε όμως έμπειρους μόνον πελάτες, ένα πρόβλημα που λύνεται εν μέρει με το σύστημα των παραπομπών στην περίπτωση της δημόσιας παροχής υπηρεσιών, αλλά δεν παύουμε να συναντάμε και πρώτες εμφανίσεις συνδρόμων, ενώ η ιδιωτική άσκηση είναι περισσότερο απαιτητική σε παροχές διαβεβαιώσεων επιτυχίας από τον θεράποντα. Είναι λοιπόν ευνόητο πως είναι στο συμφέρον της ΨΣ η δημιουργία "εμπείρων" πελατών, ή ενημερωμένων καταναλωτών, ανάλογα με την πολιτική τοποθέτηση του αναγνώστη. Για να μπορέσει να διαλέξει κανείς τον τύπο της θεραπείας που είναι αποτελεσματικός για τα προβλήματα που αντιμετωπίζει, θα πρέπει να είναι ενημερωμένος για το τι προσφέρουν οι διάφορες εναλλακτικές λύσεις και πόσο κοστίζουν σε χρόνο και χρήμα. Στην αντίθετη περίπτωση αυξάνουν οι πιθανότητες ιατρογενών προβλημάτων και το κόστος της περίθαλψης.
Μία τελευταία διαφορά της Ελληνικής ΨΣ, είναι η φτώχεια έγκυρων και σταθμισμένων ψυχομετρικών εργαλείων, πράγμα που κάνει τις "υποκειμενικές" προσεγγίσεις πολύ πιο θελκτικές, επειδή δεν θέλουν και πολύ διάβασμα. Η υποκειμενική εκτίμηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων είναι ένας πολύ προσφιλής τόπος συζητήσεων του επαγγέλματος και συχνά συναντά κανείς την έκφραση, «αισθάνομαι πώς», ή «μου δίνει την αίσθηση», στις κλινικές περιγραφές.
δυσκολίες του Ελληνα θεραπευτή συμπεριφοράς
Οι  δυσκολίες του Ελληνα θεραπευτή συμπεριφοράς  


Κακά τα ψέματα, όλοι μας ενδόμυχα θα θέλαμε να ξυπνήσουμε μια μέρα και όλα όσα μας στεναχωρούν με τον εαυτό μας, να' χουν φύγει. Άντε να πάρουμε κανένα χαπάκι. Ξέρουμε πως η ισχυρότερη φυσική δύναμη είναι η αδράνεια. Οικονομικά συστήματα “αυτοθεραπείας” έχουν χτιστεί και προπαγανδίζονται από το νηπιαγωγείο, καπιταλιστικό είναι το σύστημα, πελάτες είμαστε, ενημερωμένοι κάνει να'μαστε;