Γιάννης Κασβίκης
• Εισαγωγή
•
Η ΜΘΣ λειτουργεί 35 χρόνια, χωρίς εδώ και καιρό να υπάρχει στην οργανωτική δομή του Ελληνικού Κέντρου Ψυχικής Υγιεινής και Ερευνών (ΕΚΕΨΥΕ). Αναφέρεται η ιστορία αυτού του παραδείγματος, επειδή η ιστορία της ΜΘΣ θα μπορούσε να είναι η ιστορία των περισσοτέρων δομών παροχής ψυχιατρικής περίθαλψης. Το παραχθέν έργο και η μακροβιότητά του ίσως το κάνουν ενδιαφέρον.
Η ΜΘΣ του ΕΚΕΨΥΕ ιδρύθηκε τον Οκτώβρη του 1988 στην Αθήνα με σκοπό την παροχή θεραπείας συμπεριφοράς (ΘΣ) σε εξωτερικά ιατρεία. Εκτιμώντας τις κλινικές ανάγκες της Αθήνας εστιάσαμε σε ενήλικες πάσχοντες από Διαταραχές Άγχους (Διαταραχή πανικού, Αγοραφοβία, Κοινωνική Φοβία, Ειδικές Φοβίες), Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή, Μετατραυματική Διαταραχή Άγχους, ορισμένες Διαταραχές Παρόρμησης και Τριχοτιλομανία. Σε συνεργασία με Παιδοψυχιάτρους θεραπευτές συμπεριφοράς, προσφέρουμε θεραπεία και σε νέους κάτω των 16.
Ξεκινήσαμε με προσωπικό έναν ψυχίατρο, δύο ψυχολόγους και μία δίγλωσση γραμματέα, ενώ σύντομα φιλοξενήσαμε και 2 ειδικευόμενους συναδέλφους. Πλησίστια δημιουργήσαμε τα εργαλεία, τον χώρο και το σύστημα κλινικής λειτουργίας, ώστε σε ένα χρόνο να μπορούμε να αναφέρουμε κλινικά αποτελέσματα στο 8ο Παγκόσμιο Ψυχιατρικό συνέδριο.1 Στον χώρο της μονάδας φιλοξενήθηκε η Ελληνική Εταιρία Έρευνας της Συμπεριφοράς (ΕΕΕΣ) και άρχισαν τα εκπαιδευτικά σεμινάρια, που μας προσέφεραν μια ελάχιστη οικονομική αυτονομία για την αυτάρκεια αναλωσίμων.
Τιμηθήκαμε στα εγκαίνια της ΜΘΣ από τους καθηγητές Isaac Marks και τον παλιό του συνεργάτη και πρωτεργάτη της ΘΣ στη Ελλάδα Γιάννη Μπουλουγούρη, ώσπου, μια μέρα χωρίς προ-συνεννόηση απεσπάσθη η γραμματεύς στον πρόεδρο και η μια ψυχολόγος στον υπουργό. Στον κίνδυνο δημοσιουπαλληλοποίησης μας, απαντήσαμε με άνοιγμα σε εθελοντές, κίνηση που μας κράτησε ζωντανούς και καλά μέχρι σήμερα.
Το ΕΚΕΨΥΕ είναι ΝΠΙΔ, με προυπολογισμό 6Χ106 και ψυχοδυναμικό προσανατολισμό, τίποτε παράξενο το 1988. Έτσι, το άνοιγμα στους νέους αντιμετωπίστηκε αρνητικά από το προσωπικό και τους συναδέλφους, οι εθελοντές ήταν ύποπτοι πως κλέβουν τη δουλειά από μόνιμους υπαλλήλους. Μέχρι σήμερα υπέστημεν 7 μετακομίσεις και μία δυσμενή μετάθεση. Το αφιλόξενο εργασιακό περιβάλλον, αρχικά ισορροπήθηκε από την συνεχή και γενναιόδωρη συμπαράσταση των μελών της ΕΕΕΣ και την σιωπηρή έγκριση της έδρας, ενώ στην συνέχεια με την ανατροφοδότηση από την εκπαιδευτική, κλινική και ερευνητική λειτουργία μας.
•
• ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΊΑ
• Η εσωτερική ισορροπία και παραγωγική διαδικασία στην ΜΘΣ στηρίχτηκε στις εμπνεύσεις του βιβλίου WALDEN II του BF Skinner, που εισάγει διαφορετικές δομές αυτό-οργάνωσης, με ισότιμη ανάληψη καθηκόντων, ανάλογα με τις ικανότητες του καθένα, εξατομικευμένο παραγωγικό σύστημα, εβδομαδιαίες κοινές «επισκέψεις» όπου γίνονταν ο καταμερισμός εργασίας και ο προγραμματισμός και εξατομικευμένη εκπαίδευση των εθελοντών (tutoring). Το μη φιλικό περιβάλλον αύξανε την συνοχή της ομάδας, το status των εθελοντών εξασφάλιζε την έλλειψη προσδοκιών για δευτερογενή οφέλη και το πρωτόλειο της ύπαρξής μας απέκλειε οποιαδήποτε γραφειοκρατική φιλοδοξία. Κανείς δεν ήρθε να πάρει ένα χαρτί, που δεν υπήρχε.
•
• Η συμφωνία με τους συνεργάτες ήταν πως ΜΟΝΟΝ αυτοί θα ξέρουν τι ξέρουν, δεν έχουμε αρμοδιότητα να χορηγήσουμε πιστοποιήσεις και συνεκτικός μας κρίκος θα είναι η ευφορία που αισθανόμαστε κατά την άσκηση των καθηκόντων μας. Αυτή ήταν η μόνη άμεση επιβράβευση, αν αυτή εξέλειπε έχουμε αποτύχει. Το κριτήριο των ηδονοτρόπων συμπεριφορών υπηρετήθηκε συστηματικά, με αποτέλεσμα μερικές εθελοντικές συνεργασίες να κρατούν για περισσότερο από 15 χρόνια, ίσως ασκήσαμε ενσυνειδητότητα εστιάζοντας στο γίγνεσθαι, τότε μας φαίνονταν κοινή λογική.
•
• Υιοθετήσαμε αυστηρά ακαδημαϊκά κριτήρια στην λειτουργία μας (διαύγεια, συνεργασιμότητα, κοινή πρόσβαση σε δεξαμενή γνώσης, μεθοδολογίας και αποτελεσμάτων των επιμέρους ερευνητικών προσπαθειών, μοίρασμα πληροφοριών και αλληλεγγύη), ορίσαμε τακτές συναντήσεις με στόχο την ανάδυση και εκτόνωση αναπόφευκτων εσωτερικών εντάσεων (τύπου Ballint), συμφωνήσαμε πως ο σκοπός δεν αγιάζει τα μέσα αλλά τα μέσα συν διαμορφώνουν το αποτέλεσμα και έτσι διαμορφώθηκε μια ομοιογένεια που αποκαθίστατο με αυτό-ρύθμιση. Όσοι δεν μπορούσαν να συμβαδίσουν, απομακρύνονταν μόνοι τους πιεσμένοι από την σύγκριση.
•
• Στην κλινική πρακτική εφαρμόστηκαν τα πρότυπα μεθοδολογίας της ΜΘΣ του Maudsley και προσπαθήσαμε να μην εξελληνίζονται οι πρακτικές-πράγμα στο οποίο βοήθησαν οι ερευνητικές ερωτήσεις. Όλες οι παραπάνω «συστεμικές» ρυθμίσεις ενισχύθηκαν και παγιώθηκαν από το κλινικό, εκπαιδευτικό και ερευνητικό προιόν των εθελοντών.
•
• Αποτελέσματα
• Ελάτε να δούμε σε τι (άλλο από την δική μας ευχαρίστηση) χρησιμοποιήσαμε αυτήν την εσωτερική δομή
• Κλινική δραστηριότητα: 1500 καταγεγραμμένα περιστατικά θεραπείας με αξιολόγηση κάθε περιστατικού πριν, μετά και μετά από 6 μήνες από την ολοκλήρωση της θεραπείας. Ο ρυθμός ανάληψης νέων περιστατικών είναι περίπου 50 κάθε χρόνο. Λίστα αναμονής για νέα περιστατικά περί τις 2 εβδομάδες. Οι κλινικοί ρυθμοί είναι συγκρίσιμοι με τα ανάλογα Πανεπιστημιακά τμήματα.
•
• Εκπαιδευτική δραστηριότητα: Από το 1990 οργανώνουμε ετήσια και διετή αυτό-χρηματοδοτούμενα σεμινάρια εκπαίδευσης συναδέλφων (ψυχολόγων και ψυχιάτρων) στην θεωρία και την κλινική άσκηση της θεραπείας συμπεριφοράς. Από το 2008 σε συνεργασία με το ΕΠΙΨΥ και την Α' Ψυχιατρική κλινική του Παν. Αθηνών διεξάγεται 2ετές σεμινάριο στη Θεραπεία Συμπεριφοράς για τις Διαταραχές άγχους, απ’ όπου απεφοίτησαν πάνω από 200 συνάδελφοι. Οι σημειώσεις με την συν-επιμέλεια του Νίκου Βαιδάκη εκδόθηκαν το 2022 με τίτλο «κλινικός οδηγός θεραπείας συμπεριφοράς» Εκδόσεις Β.
•
• Διοικητικά: Η ανάληψη διοικητικών ευθυνών περιορίστηκε από την έλλειψη γραμματέως, σε συνεργασία με την ΕΕΕΣ συμμετείχαμε στην οργάνωση του 24ου συνεδρίου της European Association of Behavioral and Cognitive Therapy και στο διετές μετ-εκπαιδευτικό σεμινάριο στο ΕΠΙΨΥ.
•
• Έρευνα πεδίου σε στοιχειώδεις επιστημονικές ερωτήσεις: Με σύνθημα “και από τη μύγα ξύγκι” αρχίσαμε να αξιοποιούμε την τρέχουσα κλινική μας δουλειά. Tο προφανές πρώτο ερώτημα ήταν αν τα αποτελέσματα της ΘΣ μπορούν να επαληθευτούν στην Αθήνα, που απαντήθηκε στο 8ο παγκόσμιο συνέδριο ψυχιατρικής,1 και επιβεβαιώθηκε σε μία πιο λεπτομερή αναδρομική μελέτη 15 χρόνων αργότερα.2
•
• Στη συνέχεια ερευνήσαμε το φαινόμενο της συνεχούς βελτίωσης των ασθενών μετά την λήξη της θεραπείας και της πλήρους διακοπής φαρμάκων, της παθολυτικής δράσης της ΘΣ, της βελτίωσης δηλαδή της ζωής του ασθενούς σε τομείς που δεν υπήρξαν αντικείμενα θεραπείας. Αρχίσαμε με μια ομάδα ασθενών με Αγοραφοβία, που χαρακτηρίζεται από την εξωτερική απόδοση του ελέγχου της υγείας τους, όπου επιβεβαιώθηκε η αλλαγή της ευθύνης της υγείας από εξωτερικούς παράγοντες (τύχη, σημαντικοί άλλοι) σε εσωτερικούς (εαυτός).3
•
• Δεδομένης της ενεργητικής συμμετοχής των ασθενών στην ΘΣ δεν μας εξέπληξαν τα αποτελέσματα και στην συνέχεια εξετάσαμε πότε, κατά την διάρκεια της θεραπείας αρχίζει αυτή η αλλαγή με μία ποσοτική,4 και μια έρευνα συνδυασμού ποσοτικής και ποιοτικής ανάλυσης,5 που έδειξε την σχέση του βαθμού εγρήγορσης του ασθενούς στις πρώτες συνεδρίες, με την συμμετοχή του στην συνέντευξη και θεραπεία, ενώ προσπάθησε να προβλέψει την διακοπή της θεραπείας. Εξετάσαμε την σχέση απόδοσης ελέγχου της υγείας σε μετανάστες πάσχοντες από Κατάθλιψη και Μετατραυματική Διαταραχή,6 και τέλος η εν εξελίξει έρευνα στην ΜΘΣ εξετάζει το συναίσθημα της αυτάρκειας (self –efficacy) που αποκομίζουν οι ασθενείς από την θεραπεία τους, πώς αλλάζοντας το μείγμα προσεγγισης/αποφυγής εμπλουτίζουν τις επιλογές τους και βρίσκουν προσαρμοστικές απαντήσεις σε αγχογόνες συνθήκες.
•
• Η Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή (ΙΨΔ) είναι μια αρρώστια με την οποία αναπτύσσεις χρόνιο δεσμό και η αρχική μου εκπαίδευση είχε αυτήν σαν αποκλειστικό αντικείμενο για 4 χρόνια. Το ενδιαφέρον μας εκδηλώθηκε με 2 εργασίες, 7,8 ενώ όπως συχνά συμβαίνει στην ΙΨΔ εκκρεμεί η επεξεργασία και συγγραφή αποτελεσμάτων άλλων δύο εργασιών.
• Σε συνεργασία με το Trauma Center του Ινστιτούτου Ψυχιατρικής του Λονδίνου, εξετάσαμε την Μετα-τραυματική Διαταραχή των θυμάτων του σεισμού της Πάρνηθας στο Ίλιον,9 και προτείναμε στην Πολιτική Προστασία τρόπους περιορισμού του πανικού που προξενεί και στον οποίον οφείλονται οι περισσότερες ανθρώπινες απώλειες, με ελεγχόμενη προσομοίωση.
•
• Σταθμίσαμε ένα κεντρικό ψυχομετρικό εργαλείο, το Ερωτηματολόγιο φόβου των Marks και Mathews,10 και εκδώσαμε και διανείμαμε δωρεάν το Y-Bocs (Yale, Brown Obssesive Compulsive Scale).11
• Άλλα ερευνητικά ερωτήματα που μας απασχόλησαν αφορούσαν την Κοινωνική Φοβία,12 την Θετική Ψυχολογία,13 και την περιγραφή θεραπείας και κλινικών αποτελεσμάτων της Τριχοτιλομανίας.14 Τέλος, στα πλαίσια της διάχυσης της ΘΣ στους συναδέλφους δημοσιεύσαμε τα κλινικά αποτελέσματα μιας μοναδικής συνεδρίας θεραπείας συμπεριφοράς, βασισμένη στην έκθεση, με το εγχειρίδιο οδηγιών.15
•
• Συμμετείχαμε σε 4 διατριβές σε συνεργασία με το Πάντειο και το Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων.
• Βραβεία: Δήμος Ηλίου, για την συνεισφορά της ΜΘΣ στους σεισμοπαθείς του Ήλιον.
•
• Συζήτηση. Η πολυετής καθυστέρηση προσαρμογής των κοινωνικών δομών σε σύγχρονα δεδομένα δεν είναι άγνωστη στη χώρα μας, ελλείψει πρωτοκόλλων και εσωτερικής αυτό-ρύθμισης. Θυμίζω πως όταν ξεκινήσαμε τα περισσότερα από όσα τώρα θεωρούνται παγιωμένη γνώση, ήταν υπό διερεύνηση και η ΘΣ ήταν άγνωστη λέξη για τους περισσότερους στην Ελλάδα. Ο Γκάντι άλλωστε μας θυμίζει πως «στην αρχή σε αγνοούν, μετά σε κοροιδεύουν, μετά σε φοβούνται και στο τέλος σε αποδέχονται». Αντιδράσαμε στη μαθημένη αβοηθησία που μας προέτρεπε το περιρρέον καθεστώς του Δημοσίου, και παρουσιάζει κάποιο κοινωνικό ενδιαφέρον η επιβίωση δομής στηριγμένη σε εθελοντική εργασία 35 χρόνια. Ίσως αυτό υποδεικνύει την ανάγκη προσαρμογής στις τρέχουσες θεραπευτικές απαιτήσεις των συναδέλφων μας.
• Η πυραμιδική δομή λήψεως αποφάσεων μετριάστηκε σημαντικά στην ΜΘΣ, η συλλογική ευθύνη και ως εκ τούτου η συν-εξέλιξη των συμβαλλομένων ήταν η κύρια εκπαιδευτική διαδικασία. Η ΜΘΣ καταξιώθηκε και πλέον δέχεται παραπομπές από όλους τους κοινωφελείς οργανισμούς. Τέλος, μοιραστήκαμε το συναίσθημα της υπερηφάνειας, για αυτό που κάναμε, κάτι όχι τόσο πρωτότυπο (Η αλήθεια είναι η αλήθεια των ομοίων -Khoun), αλλά πολύ ευχάριστο και σε πολλούς πρωτόγνωρο. Έτσι, όσοι έρχονταν να συνεργαστούν μαζί μας αποκτούσαν ένα εκπαιδευτικό βίωμα στην ΘΣ. Και η βιωματική γνώση είναι ανεξίτηλη.
• Όλη η ομάδα της ΜΘΣ είναι τα νήματα που πλέκουν την δημιουργική προσπάθεια. Παραφράζοντας τον Le Doux (ότι η αμυγδαλή είναι μια έννοια) θα έλεγα το ίδιο και για ‘μας. Υπήρξαμε και υπάρχουμε κυρίως στο μυαλό μας και στο μυαλό του κόσμου, άλλωστε μακρόχρονα όλοι κρινόμαστε από το προιόν μας.
•
• Βιβλιογραφία
• 1) First year clinical experience of a new Behavioral Treatment Unit: Demographic and clinical characteristics of attendants. 8th world Congress of Psychiatry Kasvikis Υ, et al, Excerpta Medica:1989, 107,
• 2) 18ο Συνέδριο Ψυχιατρικής της ΕΨΕ (2004) Κασβίκης Γ., κ.α.
• 3) Η επίδραση της θεραπείας έκθεσης στην απόδοση ελέγχου υγείας αγοραφοβικών ασθενών. (2003) Γ., Κασβίκης, κ.α. Ψυχιατρική, 14(3), 191-199
• 4) Cognitive changes in health locus of control attributions after behavioral analysis in patients with panic disorder and/or agoraphobia, Yiannis Kasvikis et al., Psychiatriki (2022),
• 5) Treatment engagement in the early phase of cognitive-behavior therapy for panic disorder:A grounded theory analysis of patient experience. Tzavela EC, et al. Psychother Res. (2018) Nov;28(6):842-860
• 6) Απόδοση ελέγχου ψυχικής υγείας σε πληθυσμό προσφύγων με διαπιστωμένη ψυχοαθολογία, Τσιώνης Α, κ.α. (2022),Ψυχιατρική, υπο δημοσίευση
• 7)Δημογραφικά και φαινομενολογικά χαρακτηριστικά 60 ελλήνων ασθενώνμε Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή (2004) Ε. Κουμαντάνου κ.α. Ψυχιατρική, 15: 236-244
• Differentiation of 2 Obsessive-Compulsive Disorder Subgroups with Regard to Demographic and Phenomenological Characteristics Combining Multiple Correspondence and Latent Class Analysis, Psychopathology (2021) Koumantanou L et al.
• 9) Earthquake-related psychological distress and associated factors 4 years after the Parnitha earthquake in Greece (2005) Maria Livanou et al. European Psychiatry, 20(2), 137-144.
• 10)Ψυχομετρικές ιδιότητες της Ελληνικής μετάφρασης του ΕρωτηματολόγιουΦόβου των Marks και Mathews (2000 Ψυχιατρική, 17(4),314-324: Γιάννης Κασβίκης, κ.α.
• 11) Y-Bocs (Yale, Brown Obssesive Compulsive Scale) επιμέλεια έκδοσης Ν. Βαιδάκης κ.α.
• 12) Κοινωνική Φοβία, Σύγχρονες Θεραπείες. (2006) Μαρία Λιβανού κ.α.. Ψυχολογία (4).,
• 13) Θετικές παρεμβάσεις στη Γνωσιακή Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία. Ψυχολογία, 19 (3): 296-312 Βλοντάκης Ι κ.α. (2012).
• 14) Θεραπεία συμπεριφοράς σε 11 ασθενείς με τριχοτιλομανία, Παυλοπούλου Η., κ.α. (2014). Γνωσιακή - Συμπεριφοριστική Έρευνα & Θεραπεία, 1, σελ. 27-33.
• 15) Manualized single-session behavior treatment with self-help manual for panic disorder with or without agoraphobia. Mitsopoulou T et al Psychother Res. 2019 Sep 11:1-12